作者：黃志生醫師
美國感染醫學會（IDSA）最近更新了 CDI 的診斷治療指引，原文洋洋灑灑 48 頁，我會分享內容精華並且整理表格。
診斷：多管齊下
Toxin A & B 跟 glutamate dehydrogenase（GDH）優點是便宜、快速，但敏感性跟專一性偏低。
一種測不準，那你有測兩種嗎？
同時驗 toxin 跟 GDH 就能大幅提高敏感性（＞95％）。意味著，若檢驗結果是雙陰性，就能排除 CDI。
PCR 敏感性高，但沒發病的帶菌者也可能被驗出來，比較適合當作第二線的診斷工具。許多研究顯示，比起 toxin (+) / PCR (+) 的病人，toxin (-) / PCR (+) 的病人症狀輕微，甚至不治療也會好。
Toxin、GDH、PCR 只能用於診斷，不能用來評估療效。症狀改善的病人仍有六成會有陽性反應。
大腸鏡通常用來評估嚴重性或排除其他診斷，沒有 pseudomembrane 不代表沒有 CDI。
治療：MTR vs. VAN
診斷 CDI 後，第一件事，停掉不必要的抗生素。
Metronidazole（MTR）跟 Vancomycin（VAN）是 2000 年之前 CDI 的首選用藥。2000 年後的 RCT 顯示 Vancomycin（85％）效果優於 Metronidazole（75％）。
整體而言，Metronidazole 依然便宜好用，但長時間使用可能引起神經毒性，需要特別留意。
Fidaxomicin（FDX）是 2011 年上市的新藥，跟 Vancomycin 效果相當，但復發率比較低（15％ vs. 25％）。最大的缺點就是貴。
依據 CDI 嚴重度選擇藥物。
藥物治療無效的病人應考慮手術治療。
- Subtotal colectomy 一勞永逸，但風險高。
- Ileostomy＋colonic lavage 是傷害較小的選項。
復發：棘手的問題
CDI 容易復發，會根據之前用藥選擇治療方式。
大絕招 Vancomycin tapered / pulsed regimen：
- VAN 125mg QID 14 days→BID 7 days→ QD 7days→QOD 7days→Q3D 7days…（吃到好為止）
復發兩次以上可考慮 fecal microbiota transplantation，但在台灣…
IDSA 這次更新下猛藥，建議 mild CDI 第一線就開始用 Vancomycin 或 Fidaxomicin。但考慮價錢跟復發，我還是傾向 NEJM 2015 的建議，從 Metronidazole 開始用。
搞到沒藥醫，就真的只能吃屎了。
參考文獻
Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clin Infect Dis. 2018 Feb 15.
Clostridium difficile Infection. N Engl J Med. 2015 Apr 16; 372(16): 1539-48.
