大腸惡性息肉的評估與後續治療

作者：黃志生





「上星期做大腸鏡檢查切下來的大腸息肉，化驗報告說是惡性的。接下來是要直接安排開刀切腸子，還是繼續追蹤觀察就好？」要回答這個問題，我們必須先了解甚麼是大腸惡性息肉。

什麼是惡性息肉？

大腸息肉是大腸黏膜異常增生的組織，其中有一部份的息肉隨著時間會轉變成大腸癌。我們可以粗略的把息肉當成「良性」，大腸癌當成「惡性」，而「惡性息肉」就是介於兩者中間的尷尬狀態。

由於大腸癌糞便篩檢的普及，目前有愈來愈多的大腸病變可以提早被發現跟治療，其中大腸息肉通常都可以在大腸鏡檢查的同時一起做切除。

回到今天的問題，「息肉化驗報告顯示惡性（即所謂的惡性息肉），接下來該安排手術切腸子，還是持續追蹤即可？」

外科醫師主要會有兩個考量：

• 息肉在當時有沒有切乾淨。 
• 惡性息肉是否已經擴散出去、發生淋巴轉移的現象。 

為何切不乾淨？

下方的示意圖，簡單表示了息肉、腸壁跟淋巴的相對位置，斜線部分代表了癌細胞。





首先，惡性息肉不是「整顆」都裝滿了癌細胞，癌細胞通常從息肉表面開始長，慢慢的往下「吃」

大腸息肉的形狀差異很大，有的像香菇有根長長的柄、有的則是扁扁的一片。從這張示意圖中我們可以發現，「香菇型」的息肉比較容易切的乾淨，而「扁平型」的息肉則不容易處理乾淨，這是基於病人安全，醫師在切息肉的時候不會切太深，避免發生大腸穿孔的情形。

息肉有沒有切乾淨可以用顯微鏡做判斷，但是癌細胞有沒有淋巴轉移就無法單純靠大腸鏡檢查得知了。想知道淋巴系統裡面有沒有癌細胞，必須把息肉附近的的腸子跟周圍淋巴系統一起切下來化驗，在顯微鏡底下檢查過才算數。

難道每個病人都得接受進手術嗎？我們看看目前醫學實證觀點。

醫學實證觀點

今天的文章選自2016年Journal of Clinical Pathology (Impact Factor: 2.912, ranking: 20/79 in Pathology)。澳洲的醫療團隊分析了239位病患，這些病患接受了大腸息肉切除並且被診斷惡性息肉。其中140位被評估過後進一步完成手術治療，包含切了一段大腸跟清除周圍的淋巴組織。

息肉跟大腸的病理標本分析後的重點結果如下：

• 小息肉不見得是良性。研究當中有30個病患(23.1%)的惡性息肉小於1公分。 
• 接受完整手術的病人中，淋巴轉移的有12位(5%)，腸黏膜發現有剩餘腫瘤的有9位(3.7%)。 
• 發生淋巴轉移的危險因子包含了: greater depth of the invasive component, poor differentiation and a cribriform pattern. 一言以蔽之，就是細胞在顯微鏡底下看起來「很兇、很壞」。 
• 切不乾淨跟有無淋巴轉移沒有關連性。 

醫師們最想找出淋巴轉移的危險因子。可惜本研究所找出來的危險因子在判定上都偏主觀，光一個poor differentiation，每個病理科醫師的標準可能就不一樣了。

這篇研究只有分析切下來的標本以及病患的基本資料，並沒有再繼續追蹤做有無手術兩個分組的存活分析。所以我們無法得知，那些沒有接受手術的病人是否如表面上的資訊看起來「完全治癒」。

說說結論

這篇研究的結果告訴我們被診斷惡性息肉的患者當中，大約有一成已經有局部擴散的跡象 （包含深入黏膜層以及淋巴轉移）。判定有無淋巴轉移，病理報告的化驗結果可以提供部分資訊參考。

安排手術與否，需要考慮的層面非常廣，除了考慮擴散的問題，病患身體狀況以及對預後的期待也都需要審視。被診斷為惡性息肉後，一定要跟專科醫師做好溝通討論。

不管最後決定是否手術，請記得一定要定期回診追蹤，確認腫瘤日後是否有復發跡象。

直腸類癌也是一種惡性息肉，請參考我的另外一篇文章。
賈伯斯病？直腸類癌 Q&A

參考文獻

Adverse histological features in malignant colorectal polyps. J Clin Pathol. 2016;69(4):292-299.